Nutrition questionnaire Fa

نام و نام خانوادگی

آدرس ایمیل

شماره تماس

دور شکم به سانتی متر

سن

قد

وزن

Schedule an appointment

May 2026

Time zone: Coordinated Universal Time (UTC)Phone call

Monday, May 25

سابقه ی بیماری

سابقه ی بیماری خانوادگی

مکمل های مصرفی

داروهای مصرفی

الف۱

خشکی چشم، بینی، و غشای بینی

پوست خشک و چرم مانند

لب خشک و ترک خورده

مدفوع خشک و سخت

ادرار کم و غیر منظم

سابقه ی سنگ کلیه

دیگر موارد؟

الف ۶

حساسیت به الودگی های شیمیایی

بیماری های قلبی عروقی

مسمومیت حاملگی

دیگر موارد

الف ۷

اضطراب، ترس

عدم تمرکز، فشار خون بالا

حافظه ی ضعیف

اشتهای زیاد

رفتارهای وسواسی

ویتیلیگو یا نداشتن رنگدانه در بخشی از پوست

سردرد میگرنی

دیگر موارد

الف ۸

لوپوس

پای بی قرار

بیش فعالی

دیگر موارد

ب۱

عدم هضم یا ترش کردن ۲-۳،ساعت بعد از غذا

نفخ و اتساع

احساس پری شدید دو ساعت بعد از غذای سنگین

هوس گوشت قرمز

گاز زیاد ، اروغ بعد از غذا

سوزش سر دل

احساس سنگینی و خستگی بعد از غذا

یبوست

ناخن موجی ، رشد کند ناخن

ب۲

درد معده ۵-۶ ساعت بعد از خوردن خصوصا درشب، دردی که با نوشیدن شیر تسکین پیدا کنه

مشکل قبلی که موقع استرس و نگرانی تشدید پیدا کنه

فشار خون بالا

دیگر موارد؟

ب۳

عدم تحمل شکر و یا الکل

چربی پوست روی بینی و پیشانی

حلقه ی تیره دور چشم

تهوع و سردردبعداز خوردن غذای جرب

مدفوع بی رنگ با بوی شدید

مدفوع چرب با بوی تعفن

تنفس و بوی دهان بد بو، بدن بد بو

درد در شانه ی راست

نفخ بعد از هر غذا خصوصا پیاز، کلم ، ترب و خیار

ب۴

موکوس درمدفوع

دفع گازبا بوی تعفن

اسهال مزمن

ب۵

عدم هضم و نفغ بعد از غذا

گاز در روده خصوصا بعد از غذای شیرین

اسهال یا یبوست

عفونت ادراری

عفونت های قارچی

هوس زیاد برای غذا

پ۱

پرکردگی زیاد دندان

سنگ کلیه یا کیسه ی صفرا، نقرس

هوس برای غذا خوردن

پ ۲

زخم معده

لرزش، تشنج

تشنگی شدید، ادرار زیاد

دیگر موارد؟

پ ۳

زودرنجی، بیقراری،هیجان،عصبانیت

تکررادرار،مثانه ی تحریک پذیر

صدای زنگ در گوش

بانوان : کیست پستان

تهوع

پ ۴

کهیر، زونا

پ۵

لکه های سفید، زرد و یا قهوه ای روی دندان

دندان قروچه

درد و خارش ستون فقرات و استخوان ها

ت ۱

درد ماهیچه بازو و ران

گرفتگی ماهیچه ی پا هنگام خواب و یا ورزش

درد غضروف ها

مشکلا ت استخوان بندی

حساسیت بیش از حد به سر و صدا

ضربان قلب بالا

بانوان : پریود های طو نی و دردناک

دیگر موارد

ت ۳

ورم دست و ارنج

تشنگی غیر طبیعی

درد های غیر قابل پیش بینی بعد از ورزش

ت۴

پوست رنگ پریده، کف دست بی رنگ

ناخن های کم رنگ

ناخن های صاف یا قاشقی

ناخن های شکننده، خطوط افقی روی ناخن

کمی استقامت ، کم خونی

هوس برای یخ

بی رنگ بودن یه ی داخلی پلک

اسهال مزمن

دیگر موارد

ت ۵

تحلیل عصب

ضعف عضلا نی

کمی خاصیت کششی رباط های بدن

مستعد به جراحت های ورزشکاران

قفل شدگی غضروف ها

دیگر موارد

ت ۷

درد ، خشکی و گرفتگی پا و کمر

دیابت

دیگر موارد

ت ۸

تاخیر در رشد، اسکلت بندی نا کامل

پیری سریع پوست ، از دست دادن خاصیت ارتجاعی پوست

دیگر موارد

ث ۱

واکنش های ذهنی کند

تیرویید بزرگ یا گواتر

متابولیسم کند

بانوان: کیست پستان، لامپ پستان

موراد دیگر؟

ث ۲

عدم تحمل الکل

عدم تحمل گلوکز، افت قند، دیابت

تمایل شدید به غذاهای خمیری یا شیرین

ث۳

ج۳

حرکت غیر ارادی چشم

مایل به تشکیل لخته ی خون

عدم جذب چربی، سلیاک، فیبروزهای کیستی

کم خونی همولیتیک، کم خونی داسی شکل

اقایان: تمایلا ت جنسی کمی، ناتوانی جنس

ضعف در هماهنگی

چ ۱

گشادی قلب

درد قفسه ی سینه، نفس های کوتاه

فشار دیاستولیک بالای ۹۰

ضعف و یا از دست دادگی عضلا ت

از دست دادن رفلکس زانو

خشکی و یا ورم ارنج ها ، انگشتان و پاها

حساسیت به نیش حشرات مثل پشه

ضعف در هماهنگی

پف دور چشم

چ۳

ترک و خشکی پشت دست

خارش، قرمزی و التهاب پوست، درماتیت

از دست دادن حس شوخی

سوزش دست و پا

ضعف در هماهنگی

چ۴

مردمک گشاد

دوره هایی از افسردگی های عمیق

احساس سرگیجه موقع نشستن و ایستادن

انتقامجویی

عدم تحمل استرس

ضعف در هماهنگی

چ ۵

عدم توانایی بس دست ها به صورت مشت سفت و یا مسطح

درد و ضعف انگشت شست

رنگدانه ی سبز در ادرار

بیش فعالی

عدم هماهنکی هنگام راه رفتن

بانوان: تهوع حاملگی

بانوان : جوش موقع قاعدگی

بانوان: ورم صورت ، شکم و خونریزی شدید هنگام قاعدگی

چ۶

درد عضلا نی

رنگ پریدگی چهره و ناخن

تهوع

چ۷

رنگ پریدگی و رنگدانه ی زرد در پوست

خشکی اندام ها

ناتوانی معده در هضم، اسید کم معده

اختلالا ت قاعدگی

دید تاریک

چ۸

زخم در دهان

لثه ی قرمز و متورم ، خونریزی لثه

عدم جذب در روده

غش، سرگیجه

بی اشتهایی، کاهش وزن

تیرگی بیش از حد پوست

خشکی و یا ورم ارنج ها

چ۹

لکه های کبودی در بدن، لثه ی متورم

شلی دندان و پرکردگی های زیاد

ترمیم کند زخم ها

بی قراری یا و تحریک پذیری

خون دماغ

پارگی مویرگ ها، نقاط صورتی زیر پوست

شکنندگی استخوان

ح۱

اگزما

اختلالا ت کبد یا کلیه

حافظه ی ضعیف

ح۲

واریس، هموروئید

التهاب غضروف

بانوان: سقط جنین، تهدید به سقط

بانوان: قاعدگی های سنگین و طولانی

خ ۱

پوست خشن

تعریق زیاد

از دست دادن تمایل به مصرف گوشت

عدم تحمل سیب زمینی

اروغ به همراه سر درد

یبوست همراه با سردرد زوق زوق کننده

بی حسی، خشکی و از دست دادن حس در دست و پا

حس حرکت جیزی و یا حس سوزش در سر

خ۲

فشار خون بالا ، فشار خون پایین

امفزیما

بیماری های کلیوی

د۲

ادم دست و پا ، صورت پف الود، ، پف اطراف چشم

قوی تر از افراد معمولی از نظر فیزیکی

احساسات بسیار قوی، به راحتی عصبانی شدن، عدم تحمل انتقادات

بانوان: موی زیاد در صورت، دست یا پا

اقایان: تاسی، بازو و پشت مو الود، هیکل عضلانی، پر جرات در ورزش و تجارت

د۳ برای آقایان

ناراحتی و یا سوزش هنگام ادرار

ادرار شبانگاهی بیش از دو بار

جراحی و یا مشکلات پروستات

د۴

کمر درد

ادرار شبانگاهی بیش از دو بار

سنگینی پا

عدم توانایی کنترل جریان ادرار

عدم تعادل

تغییرات ناگهانی روحیه

د۹

کهیر، الرژی، ورم غشاه بینی

اسم ، اگزما

تورم غدد زیربغل، کشاله ران، لوزه

احساس پف کردگی گلو

درد ناحیه گردن در هر دو طرف شانه

پرکردگی های بیش از حد دندان

آثار سن و سال زودرس

ذ۲

لرزش دست یا پا

دید دوتایی

تکلم نامفهوم

از دست دادن استقامت هنگام انجام دادن فعالیت های فیزیکی

بهم ریختگی خلق و خوبی با هر محرکی

ذ۴

ملتهب شدن هنگام دیرشدن وعده های غذایی

ملتهب قبل از صبحانه

ذ۶

فقط بانوان ( صورت رویت تغییرات زیر مربوط به ۱۴ روز قبل از قاعدگی و دو روز بعد از ان ) :

زود رنجی و خستگی شدید

گریه ، مشکلا ت روحی

سردرد، گیجی، غش

کمردرد، گرفتکی

بی خوابی

فراموشی، گیج شدن

افزایش اشتها، هوس شیرینی

حساس شدن پستان

در این کادر چیزی ننویسید